不同于单病种付费和临床路径的DRG，动态应用才能效益最大化
本文内容来自公众号:drg变量
drg和单病种付费两者到底是什么关系为了解释清楚这个问题,我们首先要了解三个内容:第一,drg的含义与产生背景、应用效果;第二,drg与单病种;第三,drg与临床路径的区别。
基于此,近日,在成都举办的中国医院质量大会上,河北医科大学第四医院党委书记、院长单保恩,向大家系统阐述了何为drg,以及单病种付费与临床路径。
河北医科大学第四医院党委书记、院长单保恩
drg是根据患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等等因素把病人分为不同诊断相关组,然后医保局决定给医院多少补偿金额,这就是drg。
何为drg
drg不仅是公认的先进支付方式,而且通过统一疾病诊断分类定额支付标准的制定,来达到医疗资源利用标准化,激励医院加强医疗质量管理,促使医院为获得利润主动降低成本,减少患者住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制,与国家倡导的三级公立医院绩效考核、控制辅助用药不合理应用、控制医疗费用不合理增长密切相关。国家卫健委不说药占比了,而说辅助用药比不合理使用和不合理用药增长,这些都和drg相关。
drg包括的内容。第一,它是一种病人分类方案,将有某种相通特征的病例归为一种,方便管理;第二,分类基础是患者诊断,考虑患者年纪、手术与否、并发症和合并症如何等情况;第三,把医院对患者的治疗和所产生费用联系起来,为付费标准制定与预付费实施提供标准。
诞生于美国的先进支付方式
drg最初产生于美国。20世纪70年代,为了科学地进行医疗评价,耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究,提出了住院病人病例组合方案,首次定名为drg。
美国联邦政府卫生财政管理局(hcfa)基于付费的需要,对该项研究进行助,研制完成了第二代drg,即现有drg的基础。
drg用于医疗费用支付制度出发点:医疗保险支付方案不是按照病人在医院的实际花费,也就是按服务项目付账,而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件进行划分,如疾病相关分组付账。患者不同、病情不同、治疗手段不同,有不同的drg编码。
drg实施的优点:有效降低医疗保险机构管理难度和费用;有利于宏观预测和控制医疗费用;为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。所以我们国家对3千多个三甲医院进行排名要用drg。
三大应用效果,兼顾多方利益
第一,drg是一种相对合理的医疗费用管理和质量评价方法,既兼顾了政府、医院、保险机构、患者等多方面利益,又达到了医疗质量和费用合理平衡,有效控制社会医疗费用不合理增长的目的。
drg不是根据医院的投入,而是按照医院收治的病例以及诊断,制定相应补偿标准,使政府对医疗费用的控制更为直接、有效。
补偿标准制定对医院起到很好的约束作用,而且可以激励医院降低医疗成本,从而节约卫生资源。
美国实施drg后,住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%,手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.8%,平均住院天数从1980年的10.4天降至1995年的6.7天。
第二,提高医院管理水平。drg定额预付制的实施,给医院管理带来了一场深刻变革,从医院医疗质量、经济、信息等方面管理学科的发展,也方便了不同地区不同医院之间,以及医院内部的评价,为医院进行同行间定位和内部管理提供了有效的手段。
第三,增加了患者的满意度。drg的实施一定程度上减轻了患者的就医负担,医院的服务效率和服务质量也得到提高,使患者享受到“物美价廉”的医疗服务,患者的满意度随之提高。
drg与单病种收费:表里不一
我看过有许多研究类文章有意无意地模糊了drg和单病种的不同,甚至将单病种付费说成是中国化的drg,这不仅在理论上是错误的,而且用以指导实践容易造成混乱。
drg与单病种收费的不同之处,有三个方面不同:
第一,drg分组分类出发点是疾病以及在一些其他约束条件下的费用特征,同时,组内患者同质性和组间差异性非常明显。而单病种的收费出发点是疾病本身。因此,同一病种费用统计学特征表现不突出。
第二,drgs共有600个分组,而单病种可能有上万个,如果还要考虑病人、治疗、并发症和合并症,可能有几万甚至十几万种的不同情况,这样就容易导致过高管理费用,因为太多太复杂,变得不可行。
第三,drg面向整个医疗保险补偿制度,覆盖整个疾病谱,drg已有在多个国家多年全面实施成功的经验。单病种收费仅仅覆盖有限的疾病分类,执行当中医院很容易以各种借口,将医疗资料耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除。单病种收费是试行于服务项目收费改革的初级阶段,虽然我国有些省份开始实行,但到目前为止,世界上尚没有一个国家实施基于单病种的全面医保付款方案。
drg与临床路径:各有千秋
drg与临床路径什么关系近年来,随着drg在世界范围内的推广应用,人们关心的问题除了卫生资源的使用、支持、价格以外,还包括以下三个方面的问题:
第一,从总体资源和结果测量角度进行质量评估;
第二,评价住院病人死亡率差异;
第三,实施和支持多方位评定的临床路径。
基于这几个方面的考虑,1990年,美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了drg中部分病种,在患者住院期间,按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用,又可以达到预期效果的医疗护理计划治疗病人。该模式提出后受到了美国医学界的高度重视,并逐步得以开发应用。此外,人们将此单病种质量和成本管理诊疗标准化模式称之为临床路径。
临床路径有以下几个方面的特征:
第一,临床路径的管理医院的一组人员,包括管理者、医师、护理人员及其他医疗有关人员,共同针对某一种病种的诊断、治疗、康复、护理,制定一个有严格工作顺序、有准确时间要求的照护计划,以减少康复延迟及资源浪费,使服务对象获得最佳医疗护理服务。临床路径针对某种疾病或者手术,以时间为横轴,以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、出院计划等礼相护理手段为纵轴,制定一个标准化治疗护理流程,也就是说临床路径图表。运用这种图表的形式对患者提供有时间性、有序、有效的诊疗,来控制医疗质量和经费,是一种跨学科和综合整体医疗护理工作模式。
临床路径希望找出最有成本效益的治疗模式,而达到过去一样的治疗效果,甚至比过去更好的医疗质量。最有成本效益的治疗模式就是最短的住院天数,患者在一定时间内不会因同一种疾病再次住院,而且是大部分的医师都可以接受的治疗方法。临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗质量的方法之一,而drg是一种与诊断相关的付费方式。
第二,临床路径的意义:
(1)界定标准住院天数 缩短平均住院天数;
(2)减少治疗上不必要的差异;
(3)降低医疗成本,合理支付医疗费用;
(4)根据病情需要合理安排时间和费用;
(5)规范诊疗护理手段,使患者得到最佳方案的治疗护理照顾;
(6)培养护士的自律性,加强医护合作;
(7)提高工作效率,减少不必要的工作量;
(8)通过变异分析,促进质量持续改进;
(9)患者及家属预知所要接受的照顾,主动参与治疗护理;
(10)促使患者满意度上升,保险机构的支持,提高医院社会效益和经济效益。
drg动态应用法,具体问题具体分析
随着社会经济的快速发展,越来越多新技术、新药品、新设备被应用于卫生医疗机构,加上人口老龄化等因素,使医疗费用急剧增加。2008年我国总卫生费用为14535.4亿元,到2012年增加到了27846.84亿元,平均年增长率为17.70%。
随着总卫生费用不断上涨,医疗保险基金的支出也大幅度上涨,使得许多地区面临医保基金“穿底”的风险。所以,控制医疗费用不合理增长成为国家面临的急需解决的问题,必须进行医保支付方的改革。
医疗保险基金按支付方式大体上分为两类:后付制和预付制。后付制的方式一般是按项目付费,项目付费容易刺激过度医疗服务,难以控制医疗费用的不合理增长。而预付制虽然在一定程度上可以控制医疗费用的显著增长,但是传统的预付制方式比如说单病种付费存在一定弊端,那么总额预付和按人头付费的预付制方式弊端会诱导医疗机构推诿重病患者,减少医疗服务提供,甚至造成医疗服务质量降低。
drg作为一种病例组合方式,将临床过程相近、费用消耗相似病例分道同一个drg组中,同一个组内患者按照确定限额支付医疗费用,是目前国内外认为利多弊少的一种预付费制度,能有效控制住院费用的显著增长,缩短平均住院天数,提高医疗质量及服务效率,促使医疗机构降低服务资源消耗,在世界范围内被广泛采用。
但是,由于经济发展及医疗水平的不均衡,我们不能照搬国外或国内外其他地方或单位的做法。我国跟美国不一样,北方跟广东不一样,西部地区和东部地区不一样,所以应该考虑到不同地区人口结构、健康状况、经济发展水平、物价及疾病谱等因素影响,借鉴国内外先进经验来建立适应本地特点drg细分组条件,并根据结果进行动态调整。
文 | 三耳
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基于此,近日,在成都举办的中国医院质量大会上,河北医科大学第四医院党委书记、院长单保恩,向大家系统阐述了何为drg,以及单病种付费与临床路径。
河北医科大学第四医院党委书记、院长单保恩
drg是根据患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等等因素把病人分为不同诊断相关组,然后医保局决定给医院多少补偿金额,这就是drg。
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drg不仅是公认的先进支付方式,而且通过统一疾病诊断分类定额支付标准的制定,来达到医疗资源利用标准化,激励医院加强医疗质量管理,促使医院为获得利润主动降低成本,减少患者住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制,与国家倡导的三级公立医院绩效考核、控制辅助用药不合理应用、控制医疗费用不合理增长密切相关。国家卫健委不说药占比了,而说辅助用药比不合理使用和不合理用药增长,这些都和drg相关。
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美国实施drg后,住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%,手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.8%,平均住院天数从1980年的10.4天降至1995年的6.7天。
第二,提高医院管理水平。drg定额预付制的实施,给医院管理带来了一场深刻变革,从医院医疗质量、经济、信息等方面管理学科的发展,也方便了不同地区不同医院之间,以及医院内部的评价,为医院进行同行间定位和内部管理提供了有效的手段。
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临床路径希望找出最有成本效益的治疗模式,而达到过去一样的治疗效果,甚至比过去更好的医疗质量。最有成本效益的治疗模式就是最短的住院天数,患者在一定时间内不会因同一种疾病再次住院,而且是大部分的医师都可以接受的治疗方法。临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗质量的方法之一,而drg是一种与诊断相关的付费方式。
第二,临床路径的意义:
(1)界定标准住院天数 缩短平均住院天数;
(2)减少治疗上不必要的差异;
(3)降低医疗成本,合理支付医疗费用;
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随着总卫生费用不断上涨,医疗保险基金的支出也大幅度上涨,使得许多地区面临医保基金“穿底”的风险。所以,控制医疗费用不合理增长成为国家面临的急需解决的问题,必须进行医保支付方的改革。
医疗保险基金按支付方式大体上分为两类:后付制和预付制。后付制的方式一般是按项目付费,项目付费容易刺激过度医疗服务,难以控制医疗费用的不合理增长。而预付制虽然在一定程度上可以控制医疗费用的显著增长,但是传统的预付制方式比如说单病种付费存在一定弊端,那么总额预付和按人头付费的预付制方式弊端会诱导医疗机构推诿重病患者,减少医疗服务提供,甚至造成医疗服务质量降低。
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但是,由于经济发展及医疗水平的不均衡,我们不能照搬国外或国内外其他地方或单位的做法。我国跟美国不一样,北方跟广东不一样,西部地区和东部地区不一样,所以应该考虑到不同地区人口结构、健康状况、经济发展水平、物价及疾病谱等因素影响,借鉴国内外先进经验来建立适应本地特点drg细分组条件,并根据结果进行动态调整。
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