支气管哮喘急性发作住院规范化诊疗操作细则丨临床经验

作者：韩振军
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第一部分支气管哮喘急性发作概念一定义
哮喘急性发作：是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。
*哮喘发作多数发生在既往已确诊的患者，也可为首发表现。
二危险因素及诱发因素
（一）危险因素
具有下述危险因素的患者急性发作风险较高，包括（1）未控制的哮喘症状；（2）过量使用短效β2受体激动剂（saba）；（3）吸入糖皮质激素（ics）用量不足，包括未应用ics、用药依从性差及吸入技术错误；（4）第1秒用力呼气容积（fev1）低，特别是fev1占预计值百分比低于60%；（5）有未控制的精神心理问题；（6）贫困、低收入人群；（7）吸烟；（8）合并症：肥胖，过敏性鼻炎，食物过敏；（9）痰及血中嗜酸性粒细胞高，呼出气一氧化氮升高；（10）妊娠。
（二）诱发因素
诱发因素是指能诱发哮喘患者的急性发作、加重哮喘症状的因素：1.呼吸道感染（主要是上呼吸道病毒感染）。2.过敏原吸入（可分为室内过敏原及室外过敏原）。3.吸烟。4.空气污染。5.天气变化。6.职业性因素。7.运动。8.药物。9.食物及食物添加剂。10.精神心理因素。11.内分泌因素。
其中：呼吸道感染、过敏原吸入及天气变化等因素最常见。
三发病机制与病理生理
（一）发病核心机制——气道高反应性
供科普宣教使用的技巧小知识：气道高反应性的通俗解释——“伤口撒盐”
如果你身体被刀划伤，你会感觉很痛，我们很明白，致病因素是“刀”。过后，你用棉絮轻轻一碰，同样也是很痛；如果在伤口上撒盐，疼痛可能比原来刀划时还厉害！这时的疼痛，其实就是你的身体对“盐”、“棉絮”的“高反应性”。哮喘病人的气道就是存在这样的“伤口”——由免疫机能紊乱等等多种复杂因素导致的呼吸道慢性炎症!！由于这种慢性炎症的存在，哮喘患者遇到任何可以吸入气管的物质都可以诱发哮喘发作——如花香味、汽油味、煤气味、污染空气味等等，这种现象就叫做气道高反应性。
所以当病人接触某种物资诱发哮喘的时候，不要匆忙下结论：对某某过敏。其实，可能仅仅是气道高反应而已。
哮喘急性发作就是下呼吸道对环境暴露的这种过度反应，慢性气道炎症基础上的气道炎症急性加重是急性发作的核心，同时气流阻塞和气道反应性加重。
（二）病理和病理生理
哮喘急性发作病理改变主要表现为气道炎症的急性加重（包括气道上皮细胞受损、支气管黏膜充血水肿、气道分泌增多、支气管平滑肌收缩等）。
四哮喘急性发作的评估
根据下表，哮喘急性发作病情严重程度分为：轻、中、重、危重4级
图1：哮喘急性发作严重程度分级
需要与下述疾病引发的喘息及呼吸困难相鉴别：急性左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性肺栓塞、上气道阻塞、原发性支气管肺癌及支气管良性肿瘤、变应性支气管肺曲霉病、外源性过敏性肺泡炎、嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎、高通气综合征及自发性气胸等。
五治疗目标和分级处理原则
1. 治疗目标：①尽快缓期症状、解除支气管痉挛和改善缺氧，恢复肺功能，②预防进一步恶化或再次发作，③防治并发症。
2. 分级处理原则： ①轻度和部分中度急性发作患者可遵循gina或者我国指南实施自我处理，初始治疗2 d后如效果不佳或持续恶化者应到医院就诊，即便获得缓解也建议到医院评估控制水平，查找发作诱因，调整治疗方案；②中重度发作和危及生命的危重度发作患者应尽快到医院治疗，在等待或转送过程中应吸入沙丁胺醇（或联合异丙托溴铵）、2～4倍常量ics或系统性激素治疗。
第二部分哮喘急性发作住院操作流程一病史采集
1.现病史采集重点：（1）诱因，（2）症状加重/新症状出现的时间，（3）呼吸困难气喘的描述（什么运动状态下气喘、什么体位下气喘、说话是否顺畅或者困难程度、有无出汗等等），（4）咳嗽程度、咳痰性质、颜色、量，（5）有无发热及程度，（6）有无胸痛、水肿，（7）使用药物情况，（8）当地医院治疗情况，（9）饮食、精神、自我感觉，（10）大小便情况。
2.既往史采集重点：（1）既往加重次数与住院次数，（2）有无机械通气史。（3）稳定期常用药物：①种类、②给药方式、③常用剂量、④有无民间秘方。（4）合并症，（5）并发症记录。
3 支气管哮喘危险因素采集：（1）家居环境与室内装修。（2）工作环境。（3）宠物饲养。（4）花草种植。（5）吸烟史
4.体征采集重点：（1）生命体征t、p、r、bp；（2）精神状态与反应能力+出汗情况；（3）紫绀，（4）外周水肿，（5）辅助呼吸肌状态（6）胸腹有无矛盾运动；（7）肺部体征：①湿罗音、②痰鸣音、③哮鸣音状况、④桶状胸；（8）记录心脏体征；（9）有无右心衰竭体征：①肝大、②颈静脉充盈、③双下肢水肿；（10）有无单侧肢体水肿；（11）有无（药源性）柯兴氏综合征；（12）有无皮肤真菌、口腔念珠菌感染表现。
二辅助检查（纳入临床路径）
1.床边快速检查：（1）动脉血气分析；（2）心电图；（3）床边胸片（必要时）；（4）血糖（必要时）；（5）情况许可，进行肺功能检查。
2.常规检查：（1）三大常规（血、尿、粪），关注嗜酸性粒细胞(eo)绝对值及百分比；（2）血液生化检查；（3）细菌培养；（4）胸部影像学检查，至少胸片；（5）pct、crp、il-6；（6）上呼吸道病原体普（病毒、非典型微生物）；（7）过敏原筛查；（8）传染病常规筛查；（9）根据具体选择1-3种肺功能检查：标准肺功能检查、脉冲震荡肺功能、feno、支气管舒张试验、支气管激发试验等等。
3.根据病史体检决定是否添加的其他检查：（1）g试验、gm试验；（2）抗核抗体谱；（3）抗中性粒细胞抗体；（4）呼吸道病原谱（细菌）；（5）超声心动图、胸部超声；（6） d-dimer+凝血功能；（7）ige检测。
三诊断与评估
1.判断哮喘诊断是否成立
图2：哮喘急性发作鉴别诊断图
2.通过病史了解诱发因素，积极寻找过敏原。
3.病情评估：判断属于轻、中、重、危重的哪一级，决定入住icu与否。
4.诊断书写格式
第一档：支气管哮喘急性发作（危险分层：轻、中、重、危重）
第二档：并发症的诊断。例如⑴呼吸衰竭（ⅰ、ⅱ型）、⑵水电解质代谢紊乱、……）
第三档：合并症标准化诊断：支气管肺癌、冠心病、高血压、糖尿病等等。
四治疗与药物使用
1. 一般治疗
哮喘急性发作后，首要处置应为脱离过敏原、避免诱发及危险因素的接触和暴露、呼吸困难的患者给予氧疗。氧流量视病情轻重进行调节。
2. 支气管舒张剂：
（1）首选吸入性β2受体激动剂
首先选用能在数分钟内起效saba，包括沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂或溶液。①saba的初始剂量为2～4喷，每20分钟吸入1次，1h后观察治疗反应。②轻度急性发作可调整每 3～4小时 2～4喷，中度急性发作每1～2小时6～10喷。③不会使用mdi的，可以经储雾罐吸入。④仍然不会使用的，使用雾化溶液剂。⑤联合短效抗胆碱能药物(异丙托溴铵) 作用更佳。⑥也可以联合用ics，至少为基础量的2倍，⑦最高剂量可达布地奈德1 600μg/d或等效的其他ics。
（2）重症与危重症患者使用雾化溶液剂：
①经喷射雾化器（svn），吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，或者硫酸特布他林雾化液。可以联合异丙托溴铵雾化吸入溶液、布地奈德混悬液。②方法：6~8l/min的氧流量驱动，最低流量不少于5l/min。频次q8h，或者q6h。③间隔期辅以沙丁胺醇气雾剂（mdi），不会使用mdi的，可以经储雾罐、文丘里面罩吸入，也可以经过呼吸机管路吸入。④单次剂量：沙丁胺醇溶液3~5mg，硫酸特布他林雾化液2.5~5mg，异丙托溴铵雾化溶液0.5mg，布地奈德混悬液2~4mg。
（3）静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱)
①首先通过病史，了解该类药物的使用史。②排除茶碱过量的情况下，静脉滴注。③绝对禁止静脉推注！ ④方法：5%gs100ml~250ml+氨茶碱0.25g，qd（每天一次）。⑤有心脑血管疾病及其风险的，使用多索茶碱，替代氨茶碱。
3.糖皮质激素的使用
（1）首先5%gs100ml+甲强龙40mg~80mg，qd。或琥珀酰氢化可的松400～1 000mg/d 分次给药。（2）疗程3天左右。（3）重症及有糖皮质激素依赖患者可以增加剂量和用药频次。（4）重叠或者续贯布地奈德混悬液雾化吸入。（5）然后重叠+续贯到完全使用干粉吸入剂（信必可、舒利迭等等）。（6）有糖皮质激素依赖患者，制定强的松逐步诱导，直至停药的长期治疗方案。（7）注意：①布地奈德混悬液雾化不要单独吸入，联合特布他林或者沙丁胺醇。②提倡大剂量8mg~12mg/日，或者单次剂量4 mg。（8）避免使用地塞米松，除非无替代药物存在，或者危重症常规治疗无效时，才能使用。
4. 非常规药物治疗：
经过上述积极的常规治疗仍无法控制的急性哮喘发作，可在与患者和家属沟通和严密监测病情和患者生命体征的情况下，权衡利弊，酌情试用下列药物：
（1）硫酸镁：用法：25%mgso4 10 ml 加入葡萄糖液250～500 ml内，静脉滴注，滴速为30～40滴/min。可使部分严重哮喘发作患者的呼吸困难、肺功能和动脉血气分析结果获得改善。
（2）肾上腺素：伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘，可皮下注射肾上腺素0.5～1 mg。部分应用足量β2受体激动剂治疗无效的重度哮喘发作者静脉滴注肾上腺素获效。用法：盐酸肾上腺素1 mg 加入500～1000 ml葡萄糖液内静脉滴注，滴速15～30滴/min，每日1～2次。肾上腺素忌与碱性药物配伍，严重缺氧、心律失常、器质性心脏病和甲状腺功能亢进症患者忌用。
（3）抗菌药物：大多数轻中度哮喘发作不必常规应用抗菌药物。对经过影像学、炎症指标（wbc、pct、crp、il-6）评价，确实需要应用抗菌药物的哮喘发作者，遵循：①静脉给药为主；②采取痰液等标本做细菌培养和药敏后，先经验性应用抗菌药物，后根据药效和药敏结果调整抗菌药物；③注意药物对肝肾功能的影响及可能发生的变态反应。④重度或危重哮喘急性发作可给予抗菌药物。
5. 机械通气治疗
重度急性发作患者经上述药物治疗仍未改善或继续恶化，应及时给予机械通气呼吸支持治疗。指征为重度低氧血症和/或co2潴留，呼吸性酸中毒时ph<7.20～7.25或伴发严重代谢性酸中毒，意识障碍，呼吸肌疲劳，自主呼吸微弱甚至停止等。
6. 纠正水电解质和酸碱失衡
（1）纠正脱水、湿化气道、防止黏液痰栓形成（需要时可采用支气管肺泡灌洗方法处理气道黏液栓）。（2）每日输液量2 500～4 000ml，每日尿量达1000ml以上。及时发现和纠正酸碱失衡及电解质紊乱。（3）仅有呼吸性酸中毒时，当ph7.20即可；（4）若有混合性酸中毒存在时，即便ph>7.20也可补碱，达到ph>7.30即可。
7.并发症及处理
（1）呼吸衰竭：①应尽早行动脉血气分析。②血气分析为ⅰ型呼吸衰竭，尽早全身应用激素及雾化吸入saba，同时注意观察患者治疗后的反应及监测动脉血气分析的变化。③血气分析为ⅱ型呼吸衰竭，则反映患者病情危重，如症状持续不缓解，血气分析提示动脉血二氧化碳分压（paco2）进行性升高，应考虑采用机械通气治疗。
（2）黏液栓阻塞和肺不张：①增加补液量，②雾化吸人高渗盐水疗法，③祛痰药物，④支气管镜取栓。
（3）气胸和纵隔气肿：①加大吸氧流量，②胸腔穿刺气胸引流术，③胸骨上切迹除皮肤切开。
（4）心律失常：①纠正缺氧，②纠正水电解质紊乱，③纠正酸中毒，④限制β2受体激动剂与氨茶碱剂量，⑤对症治疗，⑥心内科会诊。
（5）猝死预防：①纠正水电解质紊乱，②纠正酸中毒，③纠正心律失常，④限制β2受体激动剂与氨茶碱剂量，⑤尽量避免静脉、口服使用β2受体激动剂。
8．出院标准和随访
1. 出院标准：（1）症状缓解；（2）病情稳定，肺功能较前恢复；（3）无需住院治疗的合并症和/或并发症。
2. 随访：患者在出院后的1个月内应规律随访，直至症状获得良好控制、肺功能恢复至病前水平方可适当延长随访间歇期至1～3个月。
五关注哮喘的死亡危险因素
具有下述因素的患者哮喘相关的死亡风险增加：（1）有需要气管插管及机械通气的致死性哮喘发作病史；（2）既往一年中曾因哮喘住院治疗或急诊就诊；（3）目前正应用或刚停用口服激素；（4）目前未应用ics；（5）过度应用 saba，特别是每月沙丁胺醇应用超过1支；（6）有精神疾病病史；（7）用药依从性差；（8）食物过敏。
图3：哮喘急性发作住院处理流程图
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